Analiza Potrzeb Klienta

Kwestionariusz badania potrzeb i wymagań ubezpieczeniowych (APK)

1. Dane Klienta

Osoba fizyczna

Imię, Nazwisko *

Imię i nazwisko jest wymagane.

Nr telefonu *

E-mail *

Wymagane podanie przynajmniej jednej formy kontaktu (telefon lub e-mail).

Nr PESEL wymagane przy analizie

PESEL jest wymagany przy analizie ubezpieczenia osoby.

Zawód wymagane przy analizie

Zawód jest wymagany przy analizie ubezpieczenia osoby.

Liczba dzieci wymagane przy analizie (np. 0)

Liczba dzieci jest wymagana (wpisz 0 jeśli brak).

Firma

Nazwa firmy wymagane przy ubezp. firmy

Nazwa firmy jest wymagana przy analizie ubezpieczenia firmy.

Nr NIP wymagane przy ubezp. firmy

Numer NIP jest wymagany przy analizie ubezpieczenia firmy.

PKD główne wymagane przy ubezp. firmy

Wpisz kod lub słowo kluczowe, aby wybrać z listy podpowiedzi.

PKD główne jest wymagane przy analizie ubezpieczenia firmy.

2. Oświadczenie dotyczące analizy potrzeb

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż przeprowadzenie analizy jest dobrowolne oraz, że w przypadku odmowy jej przeprowadzenia bądź podania nieprawdziwych informacji, dystrybutor ubezpieczeń nie będzie miał możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia, która będzie w pełni odpowiadała moim wymaganiom i potrzebom.

W związku z powyższym *:

Oświadczam, że odmawiam poddania się analizie wymagań i potrzeb. Dystrybutor przedstawi ofertę na podstawie zgłoszonych wytycznych bez pełnej analizy.

Oświadczam, że jestem zainteresowany/-a analizą moich potrzeb i wymagań w zakresie obejmującym ubezpieczenie: Poniżej wskaż interesujące Cię rodzaje ubezpieczeń i ich szczegółowy zakres.

3. Zakres analizy ubezpieczeń *

Zaznacz TAK przy interesującym Cię rodzaju ubezpieczenia oraz wskaż wymagane opcje.

4. Zatwierdzenie i Podpis

W związku z dokonanym wyborem ubezpieczenia/eń zostanie przeprowadzona szczegółowa analiza wymagań i potrzeb klienta w oparciu o rozmowę dystrybutora ubezpieczeń z klientem.

W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych w oparciu o przeprowadzoną analizę, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń, zostanie wypełniony wniosek o zawarcie ubezpieczenia. Wniosek będzie obejmował wszystkie wymagania i potrzeby zidentyfikowane przez klienta.

Szczegółowy zakres ubezpieczonych ryzyk, wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności znajduje się w dokumencie Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU), które stanowią integralną część umowy ubezpieczenia. Zapoznanie się z nimi oraz akceptacja postanowień OWU stanowi warunek zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową.

Oświadczam także, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem dokument ustandaryzowany (karta produktu) dotyczący ubezpieczenia, o które wnioskuję.

W przypadku zidentyfikowania niezgodności produktu ubezpieczeniowego z Pana/Pani wymaganiami i potrzebami, prosimy o niezwłoczne zgłoszenie tego faktu dystrybutorowi ubezpieczeń.

Data sporządzenia *:

Dystrybutor ubezpieczeń *:

Wybór dystrybutora jest wymagany.

Podpis klienta *: Podpisz palcem, rysikiem lub myszką

Pole podpisu jest obowiązkowe