Osoba fizyczna
Imię, Nazwisko
Nr telefonu
E-mail
Nr PESEL
Zawód
Dzieci
Firma
Nazwa firmy
Nr NIP
PKD główne
Analiza potrzeb klienta
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż przeprowadzenie analizy jest dobrowolne oraz, że w przypadku odmowy jej przeprowadzenia bądź podania nieprawdziwych informacji, dystrybutor ubezpieczeń nie będzie miał możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia, która będzie w pełni odpowiadała moim wymaganiom i potrzebom.
W związku z powyższym*:
Oświadczam, że odmawiam poddania się analizie wymagań i potrzeb.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/-a analizą moich potrzeb i wymagań w zakresie obejmującym ubezpieczenie:
Rodzaj ubezpieczenia
TAK/NIE*
ZAKRES - zaznaczenie
KOMUNIKACJA
TAK
NIE
Wybierz:
OC
OCHRONA ZNIŻKI OC
ZIELONA KARTA
AC
OCHRONA ZNIŻKI AC
NNW
ASSISTANCE
UBEZPIECZENIE SZYB
MIESZKANIE/DOM
TAK
NIE
Wybierz:
KRADZIEŻ
ZDARZENIA LOSOWE
OC
ASSISTANCE DOMOWY
OZE
(fotowoltaika,pompy ciepła,kolektory)
PODRÓŻ
TAK
NIE
Wybierz:
TURYSTYKA
PRACA
SPORT
CHOROBY PRZEWLEKŁE
POLSKA
EUROPA
ŚWIAT
ŻYCIE
TAK
NIE
Wybierz:
ŻYCIE
ZDROWIE
RODZINA
NNW
MEDYCZNE
FIRMA
TAK
NIE
Wybierz:
KRADZIEŻ
OGIEŃ
OC DZIAŁALNOŚCI
OC ZAWODOWE
OC TRANSPORTOWE
Inne uwagi
DYSTRYBUTOR:
--
Anita Kuc
Mirella Fyda
Elżbieta Surmacz
Martyna Łosoń
Joanna Mol
Martyna Górowicz
Łukasz Drozdek
Doradca MOTO360
Zatwierdź formularz