Osoba fizyczna
Imię, Nazwisko
Nr telefonu E-mail
Nr PESEL
Zawód
Dzieci
Firma
Nazwa firmy
Nr NIP
PKD główne

Analiza potrzeb klienta

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż przeprowadzenie analizy jest dobrowolne oraz, że w przypadku odmowy jej przeprowadzenia bądź podania nieprawdziwych informacji, dystrybutor ubezpieczeń nie będzie miał możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia, która będzie w pełni odpowiadała moim wymaganiom i potrzebom.
W związku z powyższym*:
Rodzaj ubezpieczenia TAK/NIE* ZAKRES - zaznaczenie
KOMUNIKACJA
Wybierz:






MIESZKANIE/DOM
Wybierz:



PODRÓŻ
Wybierz:





ŻYCIE
Wybierz:



FIRMA
Wybierz:



Inne uwagi
DYSTRYBUTOR: